「品質到底是什麼呢？」每個人都會被品質相關問題影響，卻不是每個人都會想問這個問題。在我們回答這個問題之前，先來看幾個生活上的例子。 餐點送錯桌次的餐廳 少給餐點的麥當勞 醫院注射錯誤的針劑、開錯部位的手術 高速公路固定路段的車禍 工地意外摔落、重機具壓傷 手機螢幕亮點、亮線、色斑(mura) 書本缺頁、漏印、錯字 愛車異音、變速箱卡死、氣囊無法順利充氣炸開 到站時間不穩定的公車 上述的問題都是品質不佳的現象，並且時常困擾著我們的生活。傳統上我們習慣認定這些品質問題是來自於「檢驗不良」造成的問題。例如： 餐點送錯桌次是因為那個服務人員沒有仔細確認餐點桌次 醫生開錯刀是因為那個醫生沒有仔細確認病人患病部位 高速公路車禍是因為那個駕駛沒有專心開車 工地意外摔落是因為那個工人沒有綁安全索 這種認知是對於品質問題最大的誤解，也就是期望透過個人的努力來克服問題；如果這個問題發生了，是你這個個人的問題，其他人只要足夠努力就不會發生相同問題。因為是個體產生的錯誤，所以透過小心確認、加強檢驗就能夠防堵。 然而上述這種認知完全是錯誤的、甚至完全與事實相反的論述。實情是個人的努力往往無法克服系統設立的障礙，個體表現只能隨著系統波動。餐點送錯桌次是因為點餐系統很簡陋，只能依賴服務生的短期記憶，既然都是依賴服務生的短期記憶，就代表每個人去做都可能發生送錯桌次的問題；醫生開錯刀是因為醫生忙著連續開多台刀，病患患處沒有經過謹慎的評估比對，既然都整間醫院都沒有評估比對流程，就代表每個醫生去做都可能發生送錯桌次的問題；高速公路車禍是因為駕駛無法立即識別路牌的標示，意即標示方式有問題、使用者介面不佳，既然都是標示方式的問題，就代表每個人開車經過都可能發生下錯交流道而車禍的狀況；工地意外摔落是因為整個國家的工人沒有綁安全索的習慣，沒有嚴謹的法規限制，既然法規、執行面貫徹不利，就代表每個人去工地做事都可能發生工地安全事件。 這些生活上的例子反應出品質很多時候是系統面、流程面的問題，管理階層是唯一有能力並且有義務提出解決方案的人。我們必須體認上述都是常見並且充滿變異的案例，並且急須能夠識別這些問題的人來管理，而這就跟我們一開始問到的問題「品質到底是什麼」汲汲相關。 所有的品質異常都源自於變異，也就是變動的環境、系統所造成的影響，我們...
